ERCP w PSC – kiedy warto, a kiedy unikać? Wytyczne 2025, wskazania i powikłania

ERCP, czyli endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, to inwazyjna procedura, która pozwala zajrzeć do wnętrza dróg żółciowych i wykonać zabiegi, takie jak poszerzenie zwężeń czy pobranie materiału do badań. W kontekście PSC (pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych) zabieg ten budzi wiele emocji i pytań – czy rzeczywiście jest potrzebny? Kiedy przynosi więcej szkody niż pożytku? Co mówią o nim najnowsze wytyczne?

Ten wpis to przystępne, ale oparte na badaniach naukowych, streszczenie aktualnej wiedzy na temat ERCP w PSC – zgodnie z zaleceniami europejskimi (EASL, ESGE) i amerykańskimi (AASLD) do 2025 roku.

więcej o samej chorobie pierwotne stwardniajace zapalenie dróg żółciowych PSC dowiesz się z poprzedniego wpisu PSC (pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych) – objawy, diagnoza, leczenie

Co to jest ERCP?

ERCP to zabieg endoskopowy z użyciem kontrastu i promieniowania rentgenowskiego, który pozwala ocenić wnętrze dróg żółciowych i trzustkowych. W przeciwieństwie do rezonansu magnetycznego (MRCP), ERCP nie jest tylko obrazowaniem – to również procedura lecznicza.

Jak wygląda badanie ERCP krok po kroku

ERCP przeprowadza się w warunkach szpitalnych lub w specjalistycznych pracowniach endoskopowych. Zabieg trwa zwykle od 30 minut do godziny. Oto jak wygląda cały proces:

1. Przygotowanie pacjenta: Należy być na czczo (najczęściej 6–8 godzin). Podaje się leki uspokajające lub krótkie znieczulenie dożylne.
2. Wprowadzenie endoskopu: Lekarz wprowadza cienką, giętką rurkę (duodenoskop) przez usta, przełyk i żołądek do dwunastnicy.
3. Kontrast i RTG: Przez kanał roboczy endoskopu wprowadza się cewnik do brodawki Vatera, przez który wstrzykiwany jest kontrast rentgenowski. Jednocześnie wykonuje się fluoroskopię, czyli RTG „na żywo”, aby uwidocznić drogi żółciowe i trzustkowe.
4. Czynności terapeutyczne: Jeśli są zwężenia lub kamienie, lekarz może je usunąć, poszerzyć, założyć stent lub pobrać wycinek.
5. Po zabiegu: Pacjent jest obserwowany, a po kilku godzinach (jeśli wszystko jest w porządku) może wrócić do domu. W przypadku interwencji (np. założenia stentu) może być potrzebna hospitalizacja.

Zabieg jest bezbolesny (dzięki sedacji), ale jak każda procedura inwazyjna – niesie ryzyko powikłań, dlatego decyzja o ERCP musi być zawsze przemyślana.

Dawniej ERCP było podstawą w rozpoznawaniu PSC. Dziś – zgodnie z wytycznymi EASL i AASLD – nie wykonuje się go rutynowo do diagnozy. Diagnostyka PSC powinna opierać się na MRCP i/lub biopsji wątroby. ERCP zarezerwowane jest tylko dla:

• przypadków, gdy MRCP nie daje jednoznacznych wyników,
• sytuacji wymagających pobrania wycinków w kierunku raka (cholangiocarcinoma).

Wskazania do wykonania ERCP u osób z PSC

W PSC ERCP może być pomocne, ale tylko w ściśle określonych sytuacjach:

1. Zwężenia dominujące

To wąskie miejsca w głównych drogach żółciowych, które prowadzą do zastojów i stanów zapalnych. Objawy? Żółtaczka, świąd, gorączki. W takich przypadkach ERCP może pomóc w poszerzeniu zwężenia (np. balonem), a czasem założeniu protezy (stentu).

Wytyczne EASL i AASLD podkreślają, że pierwszym wyborem w leczeniu zwężeń dominujących powinno być poszerzanie balonowe (tzw. balonikowanie). Jest ono skuteczne i bezpieczniejsze – wiąże się z mniejszym ryzykiem powikłań w porównaniu do zakładania stentów. Te mogą się zatykać, powodować zakażenia, a ich obecność zwykle wymaga kolejnych zabiegów w celu wymiany lub usunięcia. Dlatego stenty stosuje się głównie wtedy, gdy balonikowanie jest nieskuteczne lub zwężenie jest wyjątkowo trudne.

2. Nawracające zapalenia dróg żółciowych (cholangitis)

Jeśli infekcje wracają mimo leczenia, ERCP pozwala udrożnić przewody, usunąć złogi lub poszerzyć przewężenia, które sprzyjają infekcjom.

3. Podejrzenie raka dróg żółciowych (cholangiocarcinoma, CCA)

Nowe zwężenie, pogorszenie cholestazy, spadek masy ciała, wysoki CA 19-9? To może być sygnał alarmowy. ERCP umożliwia pobranie szczoteczkowych wymazów i biopsji z podejrzanych miejsc.

4. Kamienie lub szlam żółciowy

Złogi mogą zatykać przewody i powodować kolki czy stany zapalne. Podczas ERCP można je usunąć, poprawiając odpływ żółci.

Wytyczne AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases – Amerykańskie Towarzystwo Badań nad Chorobami Wątroby) w ERCP u osób chorych na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC). PDF

1. Wskazania do ERCP

• ERCP (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) może być wskazana u pacjentów z PSC, gdy występuje:
  • nowy lub nasilający się świąd,
  • niewyjaśniona utrata masy ciała,
  • pogarszające się wyniki wątrobowe,
  • wzrost CA 19-9,
  • niepokojące zmiany w obrazowaniu sugerujące zwężenie lub raka (CCA).
• Przed ERCP powinno się wykonać MRI/MRCP w celu lepszej oceny zmian.
• Gdy ERCP się nie powiedzie, należy rozważyć ponowną próbę, drenaż przezskórny lub technikę rendezvous.

2. Powikłania i profilaktyka okołozabiegowa

• Bakteryjne zapalenie dróg żółciowych po ERCP występuje u 2–8% pacjentów.
• Antybiotykoterapię należy stosować okołozabiegowo, o ile pacjent nie jest już leczony na infekcję dróg żółciowych.
• Zalecany czas trwania profilaktyki to 1–3 dni.
• Po ERCP może wystąpić również zapalenie trzustki (1–9% przypadków).
  • W profilaktyce można zastosować doodbytniczo 100 mg indometacyny lub diklofenaku (jeśli brak przeciwwskazań).
  • Alternatywnie można podać płyny i.v. (np. roztwór Ringera).
  • W niektórych przypadkach rozważa się też założenie stentu trzustkowego.

3. Zabiegi dodatkowe – poszerzanie i stenty

• Poszerzanie balonowe i zakładanie stentu powinno być decyzją zespołu specjalistów.
• Balon nie powinien przekraczać średnicy przewodów bezpośrednio sąsiadujących ze zwężeniem.
• Stenty plastikowe należy usuwać do 4 tygodni po założeniu, by zmniejszyć ryzyko powikłań.
• Rola samorozprężalnych metalowych stentów nie jest jasna, ale mogą być rozważane w wybranych przypadkach.

4. Diagnostyka zwężeń

• Przy podejrzeniu zmian nowotworowych zalecane jest szczotkowanie lub biopsja.
• Analiza cytologiczna i metoda FISH mogą wykryć dysplazję.
• U pacjentów z utrzymującymi się zwężeniami zaleca się ponowne zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne.
• W razie nieskuteczności leczenia endoskopowego należy rozważyć skierowanie do doświadczonego ośrodka lub przeszczepienie wątroby (LT).

Zalecane wytyczne AASLD 2022- streszczenie z Hepatology

Rola ERCP w profilaktyce raka dróg żółciowych

Chorzy na PSC mają zwiększone ryzyko rozwoju raka dróg żółciowych – cholangiocarcinoma (CCA). Dlatego każdy nowy lub pogłębiający się zwężony odcinek przewodu żółciowego, zwłaszcza przy pogarszających się wynikach laboratoryjnych i objawach ogólnych (spadek masy ciała, świąd, wzrost bilirubiny), wymaga weryfikacji.

ERCP odgrywa tu ważną rolę nie tylko w diagnostyce, ale także w działaniach profilaktycznych:

• umożliwia pobranie materiału do badania cytologicznego i FISH (ocena zmian genetycznych),
• pozwala na wczesne wykrycie raka we wczesnym stadium,
• w połączeniu z regularnym obrazowaniem (MRCP) i badaniem CA 19-9 tworzy skuteczny model nadzoru onkologicznego u pacjentów z PSC.

Wczesne wykrycie CCA znacząco zwiększa szansę na leczenie chirurgiczne lub kwalifikację do przeszczepu wątroby. Dlatego ERCP, mimo że nie jest metodą prewencyjną samą w sobie, bywa kluczowym elementem profilaktyki wtórnej raka dróg żółciowych.

Kiedy ERCP nie jest wskazane?

W PSC nie powinno się wykonywać ERCP „na wszelki wypadek”. Przeciwwskazaniami są:

• brak jednoznacznego wskazania (np. stabilny stan chorego, bez objawów),
• dobra jakość obrazowania w MRCP,
• ciężki stan ogólny pacjenta,
• zaburzenia krzepnięcia lub uczulenie na jod,
• ciąża (chyba że zabieg jest konieczny).

Jakie są zagrożenia i skutki uboczne ERCP?

Niestety, ERCP nie jest zabiegiem bezpiecznym dla wszystkich. W PSC odsetek powikłań sięga nawet 18%. Najczęstsze problemy to:

• Ostre zapalenie trzustki (PEP) – szczególnie częste u osób z PSC. Profilaktycznie stosuje się np. czopek z indometacyną.
• Zakażenie dróg żółciowych (cholangitis) – mimo profilaktyki antybiotykowej może wystąpić.
• Perforacje i krwawienia – rzadkie, ale potencjalnie groźne.
• Bakteriobilia i kolonizacja dróg żółciowych – każda procedura zwiększa ryzyko nadkażeń i nawrotów zapaleń.
• Grzybicze zakażenia dróg żółciowych – po wielu ERCP, szczególnie przy antybiotykoterapii.
• Pacjent może przez kilka dni odczuwać osłabienie lub mieć zaostrzenie objawów (np. zmęczenia, swędzenia).

Czy ERCP może pogorszyć przebieg PSC?

Zabieg sam w sobie nie przyspiesza postępu PSC, ale powikłania – jak infekcje czy zapalenie trzustki – mogą wpływać negatywnie. Dlatego decyzja o ERCP zawsze powinna być indywidualna, poprzedzona oceną przez hepatologa i doświadczonego endoskopistę.

Czy ERCP wpływa na długoterminowy przebieg PSC?

To bardzo ważne pytanie — i niestety odpowiedź nie jest jednoznaczna.

ERCP nie leczy PSC ani nie spowalnia postępu choroby jako takiej.
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC) to przewlekła choroba zapalna, której przebieg jest niezależny od zabiegów mechanicznych, takich jak poszerzanie zwężeń czy usuwanie złogów. ERCP to procedura objawowa i interwencyjna, a nie przyczynowa.

Co może dać ERCP w dłuższej perspektywie?

Poprawa jakości życia – dzięki udrożnieniu zwężeń, zmniejszeniu cholestazy i ryzyka zakażeń. Pacjent może czuć się lepiej, mieć więcej energii, mniej swędzenia, lepsze wyniki wątrobowe.

Zapobieganie powikłaniom – np. nawracającym zapaleniom dróg żółciowych (cholangitis), które mogą prowadzić do szybszego pogarszania się stanu wątroby.

Wczesne wykrycie raka dróg żółciowych (CCA) – dzięki pobraniu wycinków i cytologii można zdiagnozować zmiany nowotworowe na etapie, gdy kwalifikują się jeszcze do leczenia chirurgicznego lub przeszczepienia. Niestety metoda nie jest metodą 100% w wykrywaniu raka dróg żółciowych.

A czego ERCP nie robi?

❌ Nie hamuje procesu autoimmunologicznego w PSC.
❌ Nie zatrzymuje włóknienia dróg żółciowych ani marskości wątroby.
❌ Nie działa długofalowo, jeśli przyczyna problemu nie zostanie usunięta (np. bakterie, dysbioza, przewlekły stan zapalny).

Kiedy po ERCP należy natychmiast skontaktować się z lekarzem:

1. Silny ból brzucha, który:
   • nie ustępuje po lekach przeciwbólowych,
   • nasila się z każdą godziną,
   • promieniuje do pleców (może świadczyć o zapaleniu trzustki).
2. Wysoka gorączka (powyżej 38,5°C), dreszcze – może oznaczać:
   • zakażenie dróg żółciowych (cholangitis),
   • ropień lub infekcję ogólnoustrojową.
3. Nudności i wymioty, które nie ustępują lub nasilają się – zwłaszcza jeśli towarzyszy im ból.
4. Zażółcenie skóry lub oczu (żółtaczka) – oznaka problemów z odpływem żółci.
5. Ciemny mocz i jasne stolce – mogą świadczyć o zaburzeniach w pracy wątroby po zabiegu.
6. Silna osłabienie, zawroty głowy, spadki ciśnienia – mogą sugerować poważne powikłania lub odwodnienie.
7. Krwawienie z przewodu pokarmowego – np. smoliste stolce (czarne, kleiste), wymioty przypominające fusy kawy.
8. Duszność, trudności w oddychaniu – może pojawić się przy perforacji, reakcji na środki użyte w czasie zabiegu lub zapaleniu otrzewnej.

Objawy, które warto skonsultować w ciągu 1–2 dni:

• Utrzymujący się ból gardła, przełyku lub klatki piersiowej po wprowadzeniu endoskopu.
• Wzdęcia i uczucie pełności utrzymujące się powyżej 48 h.
• Utrzymujące się stany podgorączkowe (do 38°C) i gorsze samopoczucie.

Co zrobić w razie niepokojących objawów?

Nie próbuj przeczekać powikłań w domu – w PSC nawet drobne objawy mogą być sygnałem czegoś poważnego.

Nie zwlekaj – zadzwoń do lekarza prowadzącego lub szpitala, gdzie wykonywano ERCP.

Jeśli objawy są ostre – udaj się na SOR (z zabraną dokumentacją zabiegu).

ERCP nie cofa PSC, ale może pomóc „odetchnąć” chorej wątrobie, zapobiec ostrym stanom i poprawić jakość życia.
To ważne narzędzie ratunkowe, ale nie terapia modyfikująca przebieg choroby. Dlatego warto je rozważać ostrożnie, w porozumieniu z doświadczonym zespołem.

Wyniki anonimowej ankiety przeprowadzonej na grupie Facebookowej PSC dieta i suplementacja

42,9% ankietowanych zgłosiło, że miało wykonane ERCP, co wskazuje na dużą rolę tej procedury w leczeniu i diagnostyce chorób dróg żółciowych, takich jak PSC. 54,8% respondentów nie miało jeszcze tego zabiegu, a 2,4% miało go zaplanowanego w najbliższym czasie.

55,6% pacjentów, którzy przeszli ERCP, doświadczyło powikłań, co jest wynikiem niepokojącym. 44,4% nie zgłosiło żadnych komplikacji. Dane te sugerują potrzebę dokładniejszej kwalifikacji pacjentów oraz edukacji w zakresie możliwych skutków ubocznych zabiegu.

W trakcie ERCP często wykonywano procedury terapeutyczne:

• Pobranie wycinków – 72,7%
• Założenie stentu – 70,9%
• Poszerzenie balonowe – 65,5%
• Płukanie dróg żółciowych – 50,9%
• Inne (rzadziej): usuwanie złogów, nacięcie brodawki Vatera, nieudana próba wykonania ERCP

Najczęstsze wskazania do ERCP obejmowały:

• zwężenia dróg żółciowych,
• obecność kamieni lub złogów,
• marskość wątroby,
• wysokie GGTP,
• potwierdzenie PSC i jego powikłań.

Wskazania te są typowe dla PSC i cholangiopatii, co podkreśla znaczenie ERCP w leczeniu objawowym i interwencyjnym.

Prawie połowa respondentów (44,6%) oceniła swoje doświadczenie z ERCP jako negatywne (ocena 1–2 w skali 1–5). Jedynie 33,9% wystawiło ocenę pozytywną (4–5). Średnia ocena mieści się między 2 a 3 i może odzwierciedlać wysoki odsetek powikłań.

77,4% osób zgłosiło poprawę po zabiegu, mimo trudnego przebiegu i ryzyka. To istotny sygnał, że odpowiednio przeprowadzona procedura może przynieść realne korzyści pacjentom.

Najczęstsze powody wykonania ERCP to:

• Zwężenia potwierdzone w MR – 73,8%
• Pogorszenie stanu klinicznego – 42,6%
• Diagnostyka PSC – 31,1%
• Świąd – 24,6%
• Podejrzenie raka – 11,5%

Zabieg ERCP był więc najczęściej odpowiedzią na obrazowe potwierdzenie zwężeń i pogarszający się stan pacjenta, co podkreśla jego znaczenie w zaostrzeniach i trudnych przypadkach klinicznych.

Weź udział w anonimowej ankiecie dotyczącej ERCP/ECPW: ANKIETA

Zasady bezpiecznego ERCP w PSC:

• tylko w uzasadnionych przypadkach,
• zawsze z antybiotykiem profilaktycznym,
• najlepiej w ośrodkach referencyjnych,
• z zabezpieczeniem przeciwko zapaleniu trzustki,
• z informowaniem pacjenta o ryzyku.

Jak przygotować się do ERCP? Poradnik dla pacjenta

Choć ERCP to zabieg wykonywany przez specjalistów, Twoje przygotowanie ma ogromne znaczenie dla jego bezpieczeństwa i skuteczności. Oto praktyczne wskazówki krok po kroku:

1. Bądź na czczo

• Przez co najmniej 6–8 godzin przed zabiegiem nie wolno jeść ani pić (nawet wody).
• Dlaczego? Pokarm lub płyn w żołądku może prowadzić do zachłyśnięcia podczas sedacji.

2. Poinformuj lekarza o lekach

• Przekaż informację o wszystkich przyjmowanych lekach, zwłaszcza:
  • przeciwzakrzepowych (np. aspiryna, warfaryna, Xarelto),
  • na cukrzycę (insulina, metformina),
  • alergiach na jod lub leki,
  • antybiotykach przyjmowanych wcześniej.

Lekarz może zalecić odstawienie niektórych leków lub modyfikację ich dawki.

3. Zgłoś uczulenia i choroby towarzyszące

• Uczulenie na kontrast jodowy lub wcześniejsze powikłania po znieczuleniu? Koniecznie poinformuj personel.
• Powiedz też o ciąży, chorobach serca, płuc, nerek czy wątroby – może to wpłynąć na sposób sedacji.

4. Załóż wygodne ubranie i nie zakładaj biżuterii

• Zabieg zwykle trwa 30–60 minut, a pacjent spędza kilka godzin w sali pooperacyjnej. Ubierz się wygodnie i nie zabieraj kosztowności.

5. Zorganizuj transport i opiekę po zabiegu

• Po ERCP (nawet bez narkozy) nie możesz prowadzić samochodu ani wracać samodzielnie do domu.
• Zabierz ze sobą bliską osobę, która Ci pomoże i będzie mogła zostać z Tobą przez kilka godzin.

6. Zaplanuj dzień „na spokojnie”

• Po zabiegu możesz odczuwać senność, ból gardła lub wzdęcia.
• Nie planuj aktywności fizycznej, pracy ani ważnych spotkań. Daj sobie czas na odpoczynek.

7. Zapytaj o profilaktykę powikłań

• U pacjentów z PSC często podaje się antybiotyk profilaktyczny i czopki z NLPZ (np. indometacynę), aby zmniejszyć ryzyko powikłań – dopytaj lekarza, czy przewidziano te zabezpieczenia w Twoim przypadku.

Wnioski – co mówią wytyczne?

„ERCP w PSC nie powinno być procedurą rutynową. Powinno być wykonywane wyłącznie wtedy, gdy korzyść przewyższa ryzyko” – EASL 2022

Na zakończenie warto podkreślić: ERCP pozostaje ważnym narzędziem w opiece nad pacjentem z PSC, ale należy stosować je rozważnie. Nowoczesne wytyczne zalecają minimalizowanie ekspozycji pacjenta na tę inwazyjną procedurę – *tylko, gdy jest to konieczne terapeutycznie lub diagnostycznie pscsupport.org.uk. W przypadku jej zastosowania, właściwe przygotowanie (antybiotyki, profilaktyka PEP), doświadczony zespół oraz ścisłe monitorowanie po zabiegu pozwalają zredukować ryzyko. Świadomość możliwych powikłań i skutków ubocznych jest kluczowa zarówno dla lekarza kwalifikującego, jak i dla pacjenta, który powinien być poinformowany o tych aspektach. Dzięki przestrzeganiu wytycznych i odpowiedniej selekcji chorych, ERCP w PSC przynosi istotne korzyści (jak poprawa odpływu żółci, opanowanie cholangitis, wczesne wykrycie CCA) przy akceptowalnym poziomie bezpieczeństwa.

Jeśli masz PSC i stoisz przed decyzją o ERCP – zapytaj lekarza, czy naprawdę jest konieczny. Bo mniej, znaczy czasem więcej – szczególnie w PSC. Decyzja zawsze powinna być podjęta świadomie również przez chorego. Jeśli masz wątpliwości pamiętaj o swoim prawie do udzielenia Ci wszelkich odpowiedzi i wyjaśnień. Decyzja zawsze jest trudna, ale powinna opierać się na najważniejszym czyli na korzyści dla chorego.

Życzę Wam samych dobrych decyzji

Małgosia z PSCinfo.pl

Masz pytania zadaj je w komentarzu lub napisz do mnie

Literatura i źródła:

1. European Association for the Study of the Liver (EASL).
   EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases.
   Journal of Hepatology. 2022.
2. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD).
   AASLD Practice Guidance on Primary Sclerosing Cholangitis.
   Hepatology. 2022.
3. Chapman R.W., Bowlus C.L., Lynch K.D., et al.
   Diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis.
   Gut. 2019;68(8):1356–1378.
4. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE).
   ESGE Clinical Guideline: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)–related procedures.
   Endoscopy. 2021.
5. Ponsioen C.Y., Lindor K.D., Mehta R., et al.
   Dominant strictures in primary sclerosing cholangitis: A multicenter cohort study.
   Hepatology. 2018;67(1):150–158.