Fosfataza alkaliczna (ALP) w PSC. Kluczowy biomarker przebiegu choroby

U osób z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC) jednym z najczęściej omawianych wyników badań jest fosfataza alkaliczna (ang. alkaline phosphatase, ALP). To parametr, który pomaga w diagnozie i przez kolejne lata choroby wykorzystywany jest w jej monitorowaniu. Co wynik ALP oznacza dla chorego?

ALP jest enzymem związanym z drogami żółciowymi. W PSC jej podwyższenie aktywności ALP odzwierciedla cholestazę, czyli utrudniony odpływ żółci spowodowany zapaleniem, włóknieniem i zwężeniami przewodów żółciowych. U większości chorych aktywność ALP pozostaje przewlekle podwyższona, często przez wiele lat, nawet wtedy, gdy inne próby wątrobowe są względnie stabilne.

Aktualne przeglądy naukowe podkreślają, że ALP nie jest przypadkowym markerem laboratoryjnym, ale ma znaczenie prognostyczne. Niższe wartości ALP, ich spadek w czasie oraz normalizacja wiążą się ze statystycznie lepszym rokowaniem. W badaniach obserwacyjnych wykazano, że u osób, u których aktywność ALP w ciągu dwóch lat od rozpoznania spada do wartości poniżej około półtorej górnej granicy normy, statystycznie rzadziej występują powikłania, wolniej postępuje choroba i później pojawia się konieczność przeszczepienia wątroby.

Szczególnie korzystnym sygnałem jest powrót ALP do wartości mieszczących się w normie laboratoryjnej. Taki przebieg wiąże się z łagodniejszym fenotypem choroby i dłuższym czasem bez zdarzeń klinicznych takich jak rozwój marskości wątroby, nadciśnienie wrotne, wodobrzusze, krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka, nawracające zapalenia dróg żółciowych, żółtaczka cholestatyczna, niewydolność wątroby, rak dróg żółciowych (cholangiocarcinoma), rak wątrobowokomórkowy (HCC) i konieczność przeszczepienia wątroby. Jednocześnie prawidłowa aktywność ALP nie oznacza wyleczenia PSC. Choroba może postępować także u osób z dobrymi wynikami, dlatego ALP należy interpretować w kontekście obrazu klinicznego, badań obrazowych i objawów pacjenta.

Współczesne leczenie PSC w dużej mierze opiera się na monitorowaniu parametrów laboratoryjnych, a aktywność ALP stała się jednym z głównych punktów odniesienia w badaniach klinicznych. W przeglądzie opublikowanym w 2025 roku podkreślono, że choć nie dysponujemy lekiem, który jednoznacznie zatrzymuje chorobę, wiele terapii wpływa na obniżenie aktywności ALP. Dotyczy to zarówno kwasu ursodeoksycholowego (UDCA), jak i nowych leków badanych w próbach klinicznych. Obniżenie aktywności ALP pod wpływem stosowanego leku jest często traktowane jako dowód jego efektywności terapeutycznej.

Źródło: Hepatology

ALP jako argument za refundacją kwasu ursodeoksycholowego w PSC

Znaczenie zmian aktywności ALP w PSC ma przełożenie na praktykę kliniczną.  UDCA stosowany jest w części ośrodków, ponieważ poprawia parametry biochemiczne cholestazy, w tym ALP, szczególnie we wczesnych fazach choroby, co potwierdzają liczne badania obsweracyjne i kliniczne.

Nie ma natomiast dowodów, że lek ten hamuje postęp choroby i zapobiega powikłaniom. W badaniach klinicznych UDCA nie wykazał jednoznacznego wpływu na twarde punkty końcowe, takie jak przeżycie czy opóźnienie transplantacji. Aktualne przeglądy podkreślają, że brak twardych dowodów na wpływ leku na powikłania odległe nie jest równoznaczny z brakiem znaczenia terapeutycznego, lecz odzwierciedla złożoność choroby i ograniczenia dostępnych metod leczenia.

Jedną z najczęściej cytowanych analiz dotyczących UDCA w PSC jest prospektywne badanie Prospective evaluation of ursodeoxycholic acid withdrawal in patients with primary sclerosing cholangitis, opublikowane w 2014 roku w czasopiśmie Hepatology, autorstwa dr hab. n. med. Ewy Wunsch i in. Wykazano w nim, że odstawienie UDCA u pacjentów z PSC prowadziło w krótkim czasie do istotnego pogorszenia parametrów biochemicznych, w tym wzrostu aktywności ALP i innych markerów cholestazy, co sugeruje korzystny wpływ leku na kontrolę biochemiczną choroby.  Jednocześnie autorzy podkreślali obserwacyjny charakter tych danych i brak podstaw do wnioskowania o zahamowaniu progresji PSC.

Wyniki tych badań mają swoje odzwierciedlenie w rekomendacjach hepatologicznych towarzystw naukowych.

Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Badań nad Wątrobą (EASL) z 2022r. dopuszczają stosowanie UDCA w dawce 15-20 mg/kg/dz. ze względu na korzystny wpływ leku na parametry wątrobowe i wskaźniki rokownicze (J Hepatol. 2022; 77: 761-806). W podobnym tonie wybrzmiewają wytyczne amerykańskie, które dostrzegając potencjalny korzystny efekt redukcji a nawet normalizacji aktywności ALP i GGTP  pod wpływem leczenia UDCA, podają UDCA jako jedną możliwych form terapii (Bowlus CAL, et al. Hepatology. 2022;77:659-702).

W ślad za tymi wytycznymi wiele ośrodków w Polsce stosuje UDCA w PSC, jednak pewnym ograniczeniem dla pacjentów jest brak refundacji takiej terapii. UDCA jest bowiem refundowany w określonych wskazaniach, takich jak PBC (pierwotne żółciowe zapalenie dróg żółciowych), czy mukowiscydoza,  natomiast nie jest refundowany we wskazaniu PSC. Sprawia to, że pacjenci ponoszą koszty leczenia samodzielnie mimo wyraźnych dowodów na skuteczność leku w zakresie poprawy parametrów laboratoryjnych.

Warto odnieść te dane do doświadczeń samych chorych. W ankiecie przeprowadzonej wśród członków grupy wsparcia PSC aż 75% respondentów zadeklarowało, że po włączeniu UDCA odczuło pozytywną poprawę swojego stanu, 25% nie zauważyło istotnej zmiany, jedna osoba zadeklarowała pogorszenie po włączeniu leczenia UDCA. W ankiecie wzięły udział 132 osoby. Choć są to dane subiektywne chorych, pokazują one, że dla znacznej części z nich poprawa parametrów biochemicznych przekłada się na realne odczucia kliniczne.

W chorobie, w której nie istnieje leczenie modyfikujące jej przebieg, poprawa i monitorowanie uznanego biomarkera prognostycznego ma istotne znaczenie kliniczne. Umożliwia bardziej świadome prowadzenie pacjenta i identyfikację chorych o różnym nasileniu aktywności choroby.

Brak refundacji UDCA we wskazaniu PSC w Polsce powoduje nierówność dostępu do terapii, która w innych chorobach cholestatycznych jest refundowana i stanowi element standardowej opieki hepatologicznej. W praktyce pacjenci z PSC ponoszą koszty leczenia samodzielnie, mimo że lek bywa stosowany w celu poprawy parametrów biochemicznych uznawanych za klinicznie istotne.

Uwzględnienie refundacji UDCA w PSC nie oznacza uznania go za leczenie przyczynowe, lecz za narzędzie wspierające monitorowanie i prowadzenie pacjentów w rzadkiej chorobie o znacznie ograniczonych możliwościach terapeutycznych. W tym kontekście refundacja UDCA mogłaby stanowić element racjonalnej i proporcjonalnej polityki zdrowotnej wobec pacjentów z PSC.

Udostępnione materiały powstały dzięki współpracy merytorycznej z dr hab. n. med. Ewą Wunsch, specjalistką chorób wewnętrznych i gastroenterologii zajmującą się leczeniem chorób wątroby i dróg żółciowych.

Wesprzyj nas w naszych działaniach.