Cholestaza to stan, w którym dochodzi do zaburzeń wytwarzania lub wydzielania żółci oraz do utrudnienia jej przepływu z wątroby do dwunastnicy. Nieprawidłowa produkcja lub zastój żółci prowadzą do kumulacji bilirubiny, kwasów żółciowych i enzymów cholestatycznych we krwi, a jednocześnie wpływają na prawidłowe trawienie i wchłanianie tłuszczów oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Konsekwencją tych nieprawidłowości są charakterystyczne objawy kliniczne i zmiany biochemiczne. Zrozumienie mechanizmów leżących u podłoża cholestazy ma kluczowe znaczenie szczególnie w chorobach przewlekłych dróg żółciowych, takich jak pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC), gdzie zaburzony przepływ i skład żółci odgrywają istotną rolę w uszkodzeniu wątroby.
Mechanizm cholestazy – jak dochodzi do zaburzeń
Składniki żółci po wytwarzeniu w komórkach wątrobowych – hepatocytach, są transportowane przez drobne, a następnie coraz większe przewody żółciowe, aż do ujścia w dwunastnicy. Cholestaza powstaje wtedy, gdy proces ten zostaje zakłócony. Może to wynikać z nieprawidłowej produkcji żółci, która wynika z wadliwego funkcjonowania transportu komórkowego, lub z utrudnienia odpływu spowodowanego zwężeniami i zmianami strukturalnymi przewodów żółciowych. W pierwszym przypadku przewody mogą być całkowicie drożne, pomimo to żółć ma nieprawidłowy skład lub nie jest prawidłowo wydzielana. W drugim przypadku jej przepływ jest ograniczony z przyczyn anatomicznych. Oba mechanizmy prowadzą do stanu, w którym żółć nie dociera do jelita w odpowiedniej ilości lub/i składzie.
Rodzaje cholestazy
Cholestaza wewnątrzwątrobowa
Powstaje w obrębie hepatocytów lub najmniejszych przewodów żółciowych. Może być wynikiem alkoholowego lub wirusowego zapalenia wątroby, toksycznego uszkodzenia wątroby w tym niepożądanego działania leków, pierwotnego zapalenia dróg żółciowych (PBC) oraz cholestazy ciężarnych.
Cholestaza zewnątrzwątrobowa
Wynika z przeszkody mechanicznej w większych przewodach żółciowych. Najczęstsze przyczyny to kamienie lub zwężenia w przewodach żółciowych, nowotwory dróg żółciowych i trzustki oraz powikłania po zapaleniach trzustki.
Najczęstsze przyczyny cholestazy
Do czynników sprzyjających rozwojowi cholestazy należą leki, kamica żółciowa, choroby wątroby, zmiany nowotworowe, ciąża oraz żywienie pozajelitowe. Wśród przewlekłych chorób dróg żółciowych szczególne miejsce zajmuje pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC), w którym zwężenia i bliznowacenie przewodów prowadzą do stopniowo narastającego zastoju żółci. Każdy z tych czynników może zakłócać prawidłową produkcję lub odpływ żółci i w konsekwencji powodować rozwój cholestazy.
Objawy cholestazy
Objawy cholestazy wynikają z kumulacji składników żółci we krwi oraz z braku prawidłowego dopływu żółci do jelita. Najczęściej pojawiają się: świąd skóry, który może być bardzo nasilony, żółtaczka, zmiana barwy stolca na jasną lub tłuszczową oraz ciemne zabarwienie moczu. Chorzy często odczuwają zmęczenie, nudności i dyskomfort w prawej górnej części brzucha. Są to objawy, które mogą rozwijać się stopniowo i nie zawsze występują jednocześnie. Objawy te mają szczególne znaczenie u osób z PSC, ponieważ ich nasilenie może odzwierciedlać stopień zwężeń dróg żółciowych albo wskazywać na pogorszenie odpływu żółci.
Diagnostyka
Diagnostyka cholestazy obejmuje ocenę biochemiczną i obrazową. W badaniach laboratoryjnych najczęściej obserwuje się wzrost stężenia bilirubiny, aktywności fosfatazy alkalicznej (ALP) i gamma-glutamylotransferazy (GGTP), a także podwyższone stężenie kwasów żółciowych we krwi. Badania obrazowe, takie jak ultrasonografia, rezonans dróg żółciowych (MRCP) lub tomografia komputerowa jamy brzusznej, pozwalają ocenić strukturę dróg żółciowych, stopień ich poszerzenia oraz obecność zwężeń. W sytuacjach wymagających interwencji wykonuje się endoskopowe zabiegi takie jak ERCP, natomiast biopsja wątroby jest pomocna w cholestazie wewnątrzwątrobowej, gdy konieczne jest określenie stopnia uszkodzenia hepatocytów lub wykluczenie innych przyczyn choroby. W PSC szczególne znaczenie ma MRCP, które w sposób nieinwazyjny pozwala ocenić stopień zwężeń, poszerzeń i cechy zapaleń dróg żółciowych charakterystycznych dla tej choroby.
Leczenie cholestazy
Leczenie cholestazy zależy od jej przyczyny. W cholestazie mechanicznej najważniejsze jest usunięcie przeszkody, na przykład kamienia lub zwężenia przewodu żółciowego. W cholestazie wewnątrzwątrobowej postępowanie koncentruje się na leczeniu choroby podstawowej, właściwym doborze farmakoterapii oraz suplementacji witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, które nie są prawidłowo wchłaniane przy braku wystarczającej ilości żółci w jelicie. Objawowy świąd można zmniejszać za pomocą cholestyraminy, fibratów, rifampicyny lub naltreksonu, dobierając terapię zgodnie z nasileniem objawów i reakcją na leczenie. W niektórych typach cholestazy stosuje się kwas ursodeoksycholowy, jednak jego skuteczność zależy od przyczyny zastoju. W przypadku PSC lek ten poprawia parametry biochemiczne, lecz nie wykazano jednoznacznego wpływu na zahamowanie postępu choroby. W PSC leczenie jest zatem ukierunkowane nie tylko na łagodzenie cholestazy, lecz także na monitorowanie zwężeń, zapobieganie powikłaniom i wczesne reagowanie na objawy wskazujące na pogorszenie drożności dróg żółciowych.
Co mówią wytyczne EASL – trzy kluczowe fakty
1. Przewlekła cholestaza przyspiesza włóknienie wątroby
Wytyczne EASL podkreślają, że sam zastój żółci jest jednym z czynników napędzających proces włóknienia wątroby. Oznacza to, że długotrwała cholestaza może prowadzić do postępujących zmian strukturalnych w wątrobie, niezależnie od przyczyny pierwotnej.
2. Skuteczność UDCA zależy od rodzaju cholestazy
Zgodnie z EASL UDCA jest stosowane w wybranych chorobach cholestatycznych, lecz nie wszystkie typy cholestazy reagują na nie w ten sam sposób. W PSC lek może poprawiać wybrane parametry cholestatyczne, jednak nie wpływa jednoznacznie na hamowanie progresji choroby.
3. Świąd cholestatyczny ma złożony mechanizm i wymaga terapii stopniowej
EASL zaleca leczenie świądu w modelu stopniowym. Wynika to z faktu, że za świąd odpowiada nie tylko nagromadzenie kwasów żółciowych, ale również mediatory takie jak autotaksyna i lyso-PA. Dlatego stosuje się różne leki w zależności od decyzji lekarza prowadzącego i od odpowiedzi klinicznej.
Cholestaza w PSC – kluczowy mechanizm choroby
W PSC cholestaza wynika z postępującego zwężania i bliznowacenia przewodów żółciowych. To właśnie te zmiany anatomiczne powodują utrudniony odpływ żółci, a dodatkowo zidentyfikowano u pacjentów zaburzenia składu puli kwasów żółciowych, które mogą działać toksycznie na cholangiocyty. Połączenie obu zjawisk prowadzi do przewlekłego stanu zapalnego, stopniowo nasilającego się włóknienia i z czasem może doprowadzić do marskości. Objawy cholestazy w PSC, takie jak świąd oraz zmiana barwy stolca i moczu, są ważnym sygnałem wymagającym oceny hepatologicznej, ponieważ mogą wskazywać na pogorszenie drożności dróg żółciowych.
Podsumowanie
Cholestaza jest zaburzeniem, które wpływa na funkcjonowanie układu żółciowego, jelit i całego organizmu. W chorobach przewlekłych dróg żółciowych, takich jak PSC, przewlekły zastój żółci jest jednym z kluczowych mechanizmów prowadzących do uszkodzenia wątroby. Regularna diagnostyka i odpowiednio dobrane leczenie mogą zmniejszać objawy i ryzyko powikłań.
Źródła:
- Cleveland Clinic. Cholestasis: Definition, Symptoms, Treatment, Causes.
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24554-cholestasis - European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on Sclerosing Cholangitis. J Hepatol. 2022; 77(3): 761 – 806 doi: 10.1016/j.jhep.2022.05.011
- European Association for the Study of the Liver (EASL). Clinical Practice Guidelines: Management of Cholestatic Liver Diseases. J Hepatol. 2009; 51: 237–267 doi:10.1016/j.jhep.2009.04.009
Udostępnione materiały powstały dzięki współpracy merytorycznej z dr hab. n. med. Ewą Wunsch, specjalistką chorób wewnętrznych i gastroenterologii zajmującą się leczeniem chorób wątroby i dróg żółciowych.